一人親方ドットコム　一人親方特別加入申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、「送信」ボタンを押してください。当団体確認後、正式な入会申込書を送付させて頂きます。

　
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    当会への入会は大阪府、兵庫県、京都府、滋賀県、奈良県、和歌山県、三重県、岡山県、鳥取県、香川県、徳島県に住所のある方のみ可能です。 　　　　　　　　　　　　
    携帯電話番号Cell Phone Number
    FAX番号FAX Number
    電話番号(自宅)Phone Number
    日中の連絡先(代理人でも可能)Day Number
    事業所・屋号Company

    *ある場合のみ記入してください。
    業務・作業の内容Work

    *具体的にご記入ください。 (例:大工・鳶・土木・電気工事・屋根工事・管工事・塗装工事・内装工事・板金工事など)
    就業・休憩Worktime
    (就業) : ～ :
    (休憩) : ～ :
    加入希望日application day
    1.年 月 日
    希望する給付基礎日額daily benefit
    上乗せ保険Uwanose
    特定業務の従事歴(粉じん作業)tokutei-funjin

    粉じん作業を行う業務に３年以上従事していた方は「あり」、そうでない方は「なし」を選択して下さい。
    特定業務の従事歴(振動工具)tokutei-shindou

    振動工具使用の業務に１年以上従事していた方は「あり」、そうでない方は「なし」を選択して下さい。
    特定業務の従事歴(鉛業務)tokutei-namari

    鉛業務に６ヶ月以上従事していた方は「あり」、そうでない方は「なし」を選択して下さい。
    特定業務の従事歴(有機溶剤)tokutei-yukiyouzai

    有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していた方は「あり」、そうでない方は「なし」を選択して下さい。
    除染作業josen

    業務に除染作業が含まれる方は「あり」、そうでない方は「なし」を選択して下さい。
    連絡方法のご希望Response
    お問い合わせの内容Mail Contents